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Información Útil para los Pacientes de Medicare

La siguiente información debe ser considerada por los pacientes cubiertos por Medicare como pagador primario o secundario.

¿Por qué me envían la cuenta de algunas de las medicinas que me dieron en el hospital mientras recibía servicios como paciente externo?

Durante el transcurso de su tratamiento como paciente externo, podrían haberle administrado medicamentos que Medicare considera de auto-medicación. Medicare define a los medicamentos de auto-medicación a aquellos medicamentos, que en otra situación, usted podría tomar por su cuenta.

Para permanecer en cumplimiento con las regulaciones de Medicare relacionadas a los cargos de estos medicamentos, los proveedores médicos están obligados a presentar estos medicamentos de auto-administración en las cuentas a Medicare como ítems que no están cubiertos.

Usted recibirá nuestra cuenta una vez que recibamos el pago de Medicare. Además de cualquier deducible y co-pago de seguro que deba, esta cuenta reflejará los cargos por los medicamentos de administración propia. Esperamos que usted realice el pago por estos ítems. Sin embargo, usted podría recibir el reembolso bajo Medicare Parte D si está inscripto en ese plan. Para más información sobre los medicamentos de administración propia, refiérase al manual "Medicare and You", o llame a Medicare al 800-633-4227.

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¿Qué es una "necesidad médica"?

Medicare solamente cubre esos servicios que son razonables y necesarios para su tratamiento de acuerdo a la documentación del médico que los ordena. Medicare requiere que los proveedores reporten información sobre su diagnóstico, síntomas o factores de riesgo cuando solicitan el pago, así puede determinar si los servicios ordenados eran médicamente necesarios. El Acta de Seguro Social define como médicamente necesarios a:

1. Consistentes con los síntomas o diagnóstico de la enfermedad/lesión;

2. Dentro de los estándares médicos profesionales generalmente aceptados;

3. No realizados primordialmente para la conveniencia del paciente, médico o proveedor de productos médicos; y

4. Ofrecido a un nivel de cuidado que es efectivo y sin riesgo para el paciente.

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¿Cuál es el propósito de un Aviso Anticipado para el Beneficiario (ABN, por sus siglas en inglés)?

Medicare ha establecido las pautas para asegurar que todas las pruebas o procedimientos que se le realicen sean médicamente necesarios. Si el diagnóstico no cumple con el criterio establecido por Medicare como una necesidad médica, el pago de ese reclamo será denegado.

Como proveedores de cuidados médicos, es nuestra responsabilidad notificarle antes de la prueba en caso de que el diagnóstico provisto por el médico no cumpla con las pautas de necesidad médica de Medicare. En estos casos, le pediremos que firme un Aviso Anticipado al Beneficiario (ABN) reconociendo que usted sabe que Medicare podría no pagar por este reclamo y usted acepta la responsabilidad financiera por ese pago.

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¿Cuáles son los servicios no cubiertos?

Los servicios no cubiertos son aquéllos servicios excluidos del pago por el programa Medicare. Los ejemplos incluyen servicios dentales, cosméticos, y medicamentos de administración propia durante una visita como paciente externo. Para más información por favor visite www.Medicare.gov. o llame a Medicare al 800-633-4227.

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Si Medicare no paga por una prueba, ¿eso significa que no necesito la prueba?

No. Su médico basa sus decisiones de las pruebas en una amplia gama de factores incluyendo sus antecedentes médicos personales, cualquier medicamento que esté tomando y las prácticas médicas generalmente aceptadas. Aunque su médico piense que una prueba le proveerá la información útil para ofrecerle el mejor cuidado médico, puede ser posible que Medicare no considere que la prueba sea médicamente necesaria para su diagnóstico.

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¿Cuáles opciones tengo?

Usted tiene dos opciones cuando se le presenta una forma de ABN. Usted puede:

1. Estar de acuerdo en ser responsable por el pago de los servicios si Medicare no los considera como razonables y necesarios, y recibir estos servicios, o

2. Negarse a ser responsable por el pago y por lo tanto no recibir las pruebas o servicios.

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¿Por qué me piden que complete un cuestionario de Pagador Secundario de Medicare?

Medicare requiere que los proveedores médicos obtengan de usted cierta clase de información cada vez que le realizan una prueba o procedimiento. Sus respuestas a esas preguntas son utilizadas para asegurar que no le envíen cuentas a Medicare que podrían ser la responsabilidad de otra fuente de pago. Por ejemplo, si usted necesita tratamiento por un accidente automovilístico, será necesario enviar la cuenta a cualquier seguro automotor antes que enviarle la cuenta a Medicare.

Alguna de la información obtenida de este cuestionario es guardada en sus archivos permanentes de Seguridad Social y cada reclamo sometido de su parte es adjuntado a sus archivos. Nosotros comprendemos que contestar estas preguntas cada vez que recibe tratamiento puede causar inconvenientes, sin embargo, es extremadamente importante que nos adhiramos a los requisitos de Medicare y que sometamos la información disponible más exacta.

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Información de referencia rápida: Servicios Preventivos de Medicare

Servicio

Frequencia

Examen físico inicial preventivo

Una vez en la vida

Prueba de enfermedad cardiovascular

Cada 5 años

Prueba de Papanicolau

Anualmente si está a riesgo. Cada 24 meses si no lo está.

Mamograma

Anualmente para las mujeres de 40 años o mayores. Una prueba base para la edad de 35 a 39 años.

Prueba del Cáncer de Próstata

Anualmente

Ecografía de un Aneurisma Aórtico Abdominal (AAA, por sus siglas en inglés)

Una vez en la vida

Prueba de Diabetes

Dos pruebas de diabetes por año si fue diagnosticado con pre-diabetes. Si no es así, 1 por año.

Examen Pélvico

Anualmente si tiene alto riesgo; si no cada 24 meses.

Masa ósea

Cada 24 meses

Influenza

Una vez en cada estación de la influenza, en el otoño o el invierno.

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